Bệnh Án Thoát Vị Đĩa Đệm Cổ Lưng Đầy Đủ Nhất

Bệnh án thoát vị đĩa đệm là văn bản quan trọng, góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị bệnh. Dựa vào những thông tin được nêu trong bệnh án, các bác sĩ sẽ tiến hành so sánh, phân tích và giúp bệnh nhân thoát khỏi ám ảnh của căn bệnh này.

Thoát vị đĩa đệm thường hay gặp ở vị trí cổ và lưng, dưới đây là bệnh án thoát vị đĩa đệm cổ và lưng chi tiết nhất:

Bệnh án thoát vị đĩa đệm cổ

Phần hành chính

Đây là phần đầu tiên, cung cấp những thông tin cơ bản của bệnh nhân để tiện cho bác sĩ lên hồ sơ bệnh án. Những thông tin này sẽ được lưu lên hệ thống của bệnh viện, phục vụ công tác khám chữa bệnh sau này.

Ví dụ:

Họ tên bệnh nhân: X.

Giới: Nữ.

Tuổi: 66 tuổi.

Nghề nghiệp: Buôn bán.

Địa chỉ: Huế.

Ngày vào khoa: 14/09/2020.

Ngày làm bệnh án: 28/09/2020.

Lý do đến khám: Thoát vị cột sống cổ hơn 2 năm rưỡi, đã từng điều trị bằng thuốc Tây nhưng vẫn chưa có dấu hiệu chuyển biến tốt.

Phần bệnh sử

Lý do vào viện

Đau cột sống cổ

Quá trình bệnh lý

Người bệnh có dấu hiệu khởi phát bệnh cách đây 2 năm với triệu chứng đau vùng cột sống cổ.
Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy những triệu chứng như choáng, đau đầu, ù tai, tê cứng cổ, khi cố xoay sang hai bên thì cảm thấy đau nhức rất nhiều.
Bệnh nhân lo lắng nên nhập viện kiểm tra.

Tình trạng lúc đến khám

Cân nặng: 60kg
Chiều cao: 155cm
Da niêm mạc hồng.
Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-).
Huyết áp: 130/80 mmHg.
Tần số thở: 18 l/p.
Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm MRI CSTL.
Chẩn đoán lúc vào viện: Thoát vị đĩa đệm cổ C3C4C5
Bệnh nhân tỉnh táo, giao tiếp bình thường, không sốt nhưng có dấu hiệu đau đớn và khó khăn trong đi lại.

Phần tiền sử bệnh

Tiền sử bản thân

Bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh nội khoa và ngoại khoa trước đó.
Bệnh nhân đã lập gia đình, có 1 con.
Làm nghề nghiệp buôn bán.

Tiền sử gia đình

Không phát hiện bệnh lý liên quan trong quá trình thăm khám.
Trong gia đình không có người thân từng mắc các bệnh lý có liên quan
Kiếm sống bằng nghề buôn bán, thường xuyên ngồi nhiều một chỗ, ít vận động.
Hoàn cảnh kinh tế: Khá

Phần kiểm tra

Người bệnh không có dấu hiệu phù nề hay xuất huyết dưới da.
Cấu trúc và độ cong sinh lý ở cổ bình thường.
Không có dấu hiệu tình trạng teo cơ, sờ vào các khớp vẫn có cảm giác đau.

Bệnh nhân được bác sĩ yêu cầu thực hiện xét nghiệm x quang và cho kết quả:

Đốt sống, khớp và khớp mỏng không có gai xương.
Ống cột sống không bị hẹp và các dây chằng chưa bị dày lên.
Có dấu hiệu thoát vị các đĩa đệm tầng C3/4, C4/5, C5/6 ra phía sau, chèn ép lên phần màng cứng

Bệnh án thoát vị đĩa đệm lưng

Tương tự như bệnh án thoát vị đĩa đệm cổ thì với chứng thoát vị lưng cũng cần những thông tin tương tự. Cụ thể:

Phần hành chính

Họ tên người bệnh: X

Giới tính: Nam

Tuổi: 45

Nghề nghiệp: Lái xe taxi

Địa chỉ thường trú: Hà Nội

Ngày thăm khám: 26/07/2021

Lý do đến khám: Bị tê nhức ở lưng, đùi, mông, cẳng chân… Cơn đau khiến người bệnh không thể đứng và di chuyển được. Cơ thể thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, khó chịu