Bệnh án thoát vị đĩa đệm là văn bản quan trọng, góp phần hoàn thiện phác đồ điều trị bệnh. Dựa vào những thông tin được nêu trong bệnh án, các bác sĩ sẽ tiến hành so sánh, phân tích và giúp bệnh nhân thoát khỏi ám ảnh của căn bệnh này.
Thoát vị đĩa đệm thường hay gặp ở vị trí cổ và lưng, dưới đây là bệnh án thoát vị đĩa đệm cổ và lưng chi tiết nhất:
Nội dung:
Bệnh án thoát vị đĩa đệm cổ
Phần hành chính
Đây là phần đầu tiên, cung cấp những thông tin cơ bản của bệnh nhân để tiện cho bác sĩ lên hồ sơ bệnh án. Những thông tin này sẽ được lưu lên hệ thống của bệnh viện, phục vụ công tác khám chữa bệnh sau này.
Ví dụ:
Họ tên bệnh nhân: X.
Giới: Nữ.
Tuổi: 66 tuổi.
Nghề nghiệp: Buôn bán.
Địa chỉ: Huế.
Ngày vào khoa: 14/09/2020.
Ngày làm bệnh án: 28/09/2020.
Lý do đến khám: Thoát vị cột sống cổ hơn 2 năm rưỡi, đã từng điều trị bằng thuốc Tây nhưng vẫn chưa có dấu hiệu chuyển biến tốt.
Phần bệnh sử
Lý do vào viện
Đau cột sống cổ
Quá trình bệnh lý
- Người bệnh có dấu hiệu khởi phát bệnh cách đây 2 năm với triệu chứng đau vùng cột sống cổ.
- Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy những triệu chứng như choáng, đau đầu, ù tai, tê cứng cổ, khi cố xoay sang hai bên thì cảm thấy đau nhức rất nhiều.
- Bệnh nhân lo lắng nên nhập viện kiểm tra.
Tình trạng lúc đến khám
- Cân nặng: 60kg
- Chiều cao: 155cm
- Da niêm mạc hồng.
- Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-).
- Huyết áp: 130/80 mmHg.
- Tần số thở: 18 l/p.
- Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm MRI CSTL.
- Chẩn đoán lúc vào viện: Thoát vị đĩa đệm cổ C3C4C5
- Bệnh nhân tỉnh táo, giao tiếp bình thường, không sốt nhưng có dấu hiệu đau đớn và khó khăn trong đi lại.
Phần tiền sử bệnh
Tiền sử bản thân
- Bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh nội khoa và ngoại khoa trước đó.
- Bệnh nhân đã lập gia đình, có 1 con.
- Làm nghề nghiệp buôn bán.
Tiền sử gia đình
- Không phát hiện bệnh lý liên quan trong quá trình thăm khám.
- Trong gia đình không có người thân từng mắc các bệnh lý có liên quan
- Kiếm sống bằng nghề buôn bán, thường xuyên ngồi nhiều một chỗ, ít vận động.
- Hoàn cảnh kinh tế: Khá
Phần kiểm tra
- Người bệnh không có dấu hiệu phù nề hay xuất huyết dưới da.
- Cấu trúc và độ cong sinh lý ở cổ bình thường.
- Không có dấu hiệu tình trạng teo cơ, sờ vào các khớp vẫn có cảm giác đau.
Bệnh nhân được bác sĩ yêu cầu thực hiện xét nghiệm x quang và cho kết quả:
- Đốt sống, khớp và khớp mỏng không có gai xương.
- Ống cột sống không bị hẹp và các dây chằng chưa bị dày lên.
- Có dấu hiệu thoát vị các đĩa đệm tầng C3/4, C4/5, C5/6 ra phía sau, chèn ép lên phần màng cứng
Bệnh án thoát vị đĩa đệm lưng
Tương tự như bệnh án thoát vị đĩa đệm cổ thì với chứng thoát vị lưng cũng cần những thông tin tương tự. Cụ thể:
Phần hành chính
Họ tên người bệnh: X
Giới tính: Nam
Tuổi: 45
Nghề nghiệp: Lái xe taxi
Địa chỉ thường trú: Hà Nội
Ngày thăm khám: 26/07/2021
Lý do đến khám: Bị tê nhức ở lưng, đùi, mông, cẳng chân… Cơn đau khiến người bệnh không thể đứng và di chuyển được. Cơ thể thường xuyên cảm thấy mệt mỏi, khó chịu
Phần bệnh sử
Lý do vào viện
Đau cột sống lưng
Quá trình bệnh lý
- Các triệu chứng đau khởi phát cách đây khoảng 2 tuần sau khi người bệnh đang thực hiện công việc lái xe.
- Khi về đến nhà, bệnh nhân cảm thấy mông và lưng bị tê và đau nhức.
- Cơn đau liên tục lặp lại nhất là khi ngồi lái lâu, đi lại và thời tiết thay đổi đột ngột.
- Bệnh nhân đã đi đến các tiệm thuốc Tây để mua thuốc giảm đau uống nhưng không có dấu hiệu giảm bớt.
- Bệnh nhân lo lắng nên nhập viện kiểm tra.
Tình trạng lúc đến khám
- Cân nặng: 67kg
- Chiều cao: 169cm
- Nhiệt độ cơ thể là 37 độ C, bình thường không sốt
- Chỉ số huyết áp là huyết áp 130/70 mmHg.
- Mạch đập: 720/phút
- Nhịp thở là 182/phút
- Tình trạng cơ thể ở mức trung bình ổn, không có dấu hiệu sưng phù hay xuất huyết dưới da.
- Tinh thần tỉnh táo, minh mẫn.
- Có dấu hiệu đau nhức lưng, đùi và khó khăn trong đi lại, đứng thẳng người.
- Chẩn đoán lúc vào viện: Thoát vị đĩa đệm lưng L3L4L5
Phần tiền sử bệnh
Tiền sử bản thân
- Bệnh nhân không có tiền sử mắc các bệnh nội khoa và ngoại khoa trước đó.
- Bệnh nhân đã lập gia đình, có 2 con.
- Làm nghề nghiệp lái xe.
Tiền sử gia đình
- Không phát hiện bệnh lý liên quan trong quá trình thăm khám.
- Trong gia đình không có người thân từng mắc các bệnh lý có liên quan
- Kiếm sống bằng nghề lái xe, thường xuyên ngồi nhiều một chỗ, ít vận động.
- Hoàn cảnh kinh tế: Khá
Phần kiểm tra
- Xét nghiệm nước tiểu và siêu âm cho thấy thận và bàng quang bình thường, dạ dày không có vấn đề viêm loét hay trào ngược.
- Cấu trúc và độ cong sinh lý ở lưng bình thường.
- Không có dấu hiệu tình trạng teo cơ, sờ vào các khớp vẫn có cảm giác đau.
Bệnh nhân được bác sĩ yêu cầu thực hiện xét nghiệm MRI và cho kết quả:
- Đốt sống, khớp và khớp mỏng không có gai xương.
- Chụp cộng hưởng từ cho thấy phần cột sống chưa bị biến dạng. Các tầng đĩa đệm L4, L5, L3 có dấu hiệu bị thoát vị, chèn ép rễ S1
Như vậy, bệnh án thoát vị đĩa đệm chi tiết đã được cung cấp cho bạn đọc tìm hiểu. Hy vọng với những kiến thức này sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về quy trình khám chữa bệnh hiệu quả nhất. Chúc bạn đọc mạnh khỏe!
